首頁 醫師園地 田安然醫師 頭痛中西醫治療的觀念

「醫師，我最近由於期中考，時常熬夜，感到疲累不堪，頭部某側抽痛厲害，生活備受困擾，吃了一些西藥止痛劑，雖然能緩解症狀一段時間，但藥效過後，頭痛依然，不知該如何是好。」這是門診中一些年輕學子常見的抱怨，尤其是女性，經給予濃縮科學中藥葛根湯8克加附子1.5克（一天分三次服用），三天後回診，頭痛症狀已改善許多。
頭痛的原因非常多種，尤其是慢性頭痛，一般可分為壓力性頭痛、血管性頭痛（偏頭痛屬之）、或憂鬱性頭痛，叢集性頭痛。壓力性頭痛一般主訴為頭部有帶狀的感覺，常常壓力、情緒、吵鬧、疲倦會加重其症狀表現；憂鬱性頭痛晨起尤甚，並且會伴隨著一些憂鬱的症狀出現；慢性頭痛除了以上原因之外，當然鼻竇炎、高血壓、中風、眼疾、腦瘤……等原因也會造成長期頭痛。因此，治療頭痛當要根據其病因，加以鑑別診斷分型治療，頭痛的強度、性質、位置、期間均可為頭痛所造成的原因，做鑑別診斷的參考。
※ 偏頭痛的中西醫治療觀念
偏頭痛一般是由於顱骨外血管擴張所引起，可分為普通型（約佔百分之八十以上）、典型、叢集性、麻痺性及眼肌麻痺性，後二型較少見。其發作一般除了和工作壓力太大、身體極度疲憊、情緒沮喪，以及女性月經來潮時有關之外，其亦和喝酒、咖啡因、巧克力、味素、乳酪等飲食有關。
偏頭痛是一種非常劇烈、反覆發作的脈動性疼痛，通常會發生於某一眼的上方或後面；也可能從頭的背面開始發作，然後牽連至頭的一整邊（亦有可能是兩邊）。通常伴有焦慮、噁心、嘔吐、腹瀉、便秘、視力模糊、四肢麻痛等症狀。好發於女性，並且有家族史的情形。西醫常治以Ergotamine合Caffeine或一般NSAID之止痛藥。中醫則根據不同頭痛的原因加以辨證分型論治，例如感冒頭痛可分風寒、風熱、風濕，內傷頭痛則可分陰虛、血虛、氣虛、陽虛、痰、內風、火、瘀治療。風寒可用川芎茶調散，風熱可用芎芷石膏湯，風濕型可藥用羌活勝濕湯。關於內傷頭痛，血虛頭痛可用人參養榮湯加減，肝風可用天麻鉤藤散加減，氣虛頭痛可用補中益氣湯加減，陽虛可用桂附八味地黃湯加減，痰濁頭痛可用半夏天麻白朮湯加減，瘀血頭痛則可用血府逐瘀湯加減治療。除了藥方之外，甚至可配合針灸、推拿，亦會有不錯的效果。
筆者則根據辨病論治，以偏頭痛散（即葛根湯加附子）治療，癒者無數，以下再舉數個案例說明偏頭痛散的效果：
張女士，五十六歲，已頭痛十幾年，有時痛右邊，有時痛左邊，自述已數年不敢逛百貨公司（因夏天百貨公司空調很強，吹到冷氣則痛疾隨即復發，冬天冷風颼颼，更是不敢走出家門一步，夏天尤其不敢搭坐公車，因為不敢吹到冷氣，坐計程車一定叫司機將冷氣關掉。）來到門診時，只見其頸部、頭部裹滿了圍巾，好似外面下了大風雪一般，望其面容蒼白憂鬱，外觀瘦弱，舌淡苔微白，切其脈微弦而無力，經給予偏頭痛散十克（一天分三次服用），一星期回診後，因多年病症緩解，自述已較敢外出，再經數次門診追蹤治療調理後，病症徹底緩解，氣色變好，已能至公園散步運動，不畏風寒襲頭。
吳太太，四十五歲，今年夏天由於吃壞肚子，造成腸胃炎來到門診就醫，由於久等看診，枯坐候診室（等到打盹），因為吹冷氣過久，頭痛宿疾復發而痛醒，待看診時已頭痛欲裂（甚至想要撞牆），並且感到噁心、嘔吐，望其面容發紅，且有目赤情形，旁人建議患者應至西醫掛急診以緩解症狀，但筆者立即處方予偏頭痛散四克（葛根湯三克、附子一克），並囑咐其若十五分鐘之內，症情沒改善，再赴急診就醫，結果不到十分鐘，患者發病情形已完全消失，眾人嘖嘖稱奇，中醫藥竟然可以治療急症（此患者發病情形頗類似叢集性偏頭痛）。
偏頭痛的預防除了儘量避免勞累壓力、心情緊張沮喪之外，每天按摩後腦勺頸區也有一些幫助，此外聽些輕音樂亦可紓解偏頭痛的症狀。針灸推拿的治療，亦有一定之助益。
※ 使用經方治療頭痛的觀念
案例舉隅（風寒性頭痛）：曾老太太，六十八歲，來門診時主述只要用冷水洗個手就會造成頭痛、流鼻水的情形，已有一段時日，望其面微白，舌微淡紅苔微白，切其脈浮而無力，此外尚有大便偏軟、微惡風寒、喜溫飲的表現，經給予濃縮科學中藥桂枝湯十二克，一個星期回診後，症狀以改善許多。
說明：<<傷寒論>>曰：「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。」「太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風者，桂枝湯主之。」其用桂枝湯之作用機理如前第一節頭痛機理的說明。若熱盛者則可加天花粉以益陰清熱，故臨床上若有頭痛病症，陰液不足熱較盛者，可以瓜蔞桂枝湯治之；若頭痛為陰氣不足者則治以桂枝湯加葛根；若陰氣不足，營陰鬱滯較盛者則以麻黃通之，即成葛根湯（其治療風寒外感或初期營衛不調之內傷頭痛，根據臨床經驗，亦有不錯之療效。）
頭痛從痙病治療觀念的說明
頭痛亦可從痙病（頸項強痛，若甚者可產生口噤不開、角弓反張之症）的治療觀念加以參考治之。<<靈樞‧繆刺論>>云：「邪客於足太陽之絡，令人拘攣背急。」說明了遇風感寒可造成痙病的情形，痙病又可分剛痙與柔痙，如<<金匱要略>>云：「太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙﹔太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。」前者可用葛根湯、大承氣湯，後者則用栝蔞桂枝湯治之。
肝藏血、主筋，因此血不榮筋會造成頸項強硬，五志七情暗耗陰血及思傷心脾血虛，都可造成痙病，如<<素問．上古天真論>>所言：「肝氣衰，筋不能動。」，<<尤在涇醫案>>載：「肝陰素虧，溫邪擾之，發為痙病，神昏齘齒，瘛瘲不定，法當滋養肝陰，以榮筋脈。」
頸項僵硬屬痙病者亦有腎水虧損所造成者，津液可榮筋，若腎精虧損的話則津液不榮筋，亦容易發生筋脈僵硬的現象，特別是在頸部，<<靈樞‧經脈篇>>云：「足少陰之筋，……病在此者主癇瘛及痙。」說明了腎經受損所造成痙病的情形，<<素問．氣厥論>>曰：「肺移熱於腎，傳為柔痙。」，姚止庵於<<素問經注節解‧氣厥論>>注此經文時曰：「腎受肺熱，水枯不能養筋，故令搐搦不已，但比剛痙稍緩，故曰柔也。」則說明了熱傷腎陰，腎陰無法濡養肝筋，因而造成本病。至於濕熱所造成的痙病，正如<<素問．至真要大論>>云：「諸痙項強，皆屬於濕。」，<<素問．生氣通天論>>又云：「濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，耎短為拘。」可知濕熱阻滯會影響氣機的通暢而造成陰液不足，亦是痙病的一種形成原因。熱性痙攣是高熱形成身體抽搐所造成的一種疾病，如<<溫病條辨>>:稱「風溫、風熱、風暑、燥火致痙者，熱痙也。」
由上可知，陰液不足（津少、血虛、陰虧）是痙病形成的中心機轉，外感風邪、熱盛、濕熱均可灼傷陰液而成之，故治療痙病除滋養津液之外，去除其病因亦為重點之一，故瓜蔞桂枝湯除以桂枝湯調和營衛之外，加天花粉以生津養陰；葛根湯除以桂枝湯調和營衛之外，以葛根起陰氣，麻黃溫散其營血之鬱滯；大承氣湯將熱去除則津回，痙病自癒。由上可知，若其人陰液素虧可以葛根起陰氣治之，合桂枝湯即成桂枝加葛根湯，如<<傷寒論>>曰：「太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。」
案例舉隅（脾虛性頭痛）：林小姐，二十四歲，罹患腎病症候群數年，經予診治數月，某日產生惡寒發燒、身疼痛、咳嗽、流鼻涕、下肢微水腫的病症，經給予大青龍湯（石膏二兩）之後，產生頭痛、噁心、心下痞痛、小便少的情形，判斷其為用石膏過量，寒傷脾胃，遂處方以桂枝去桂加茯苓白朮湯水煎劑二帖，回診後諸症自除。
說明：<<傷寒論>>曰:「服桂枝湯或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂加茯白朮湯主之。」其中「心下滿，微痛，小便不利。」說明了脾氣受損，營血鬱滯的情形，故以茯苓、白朮健脾，生薑辛溫散邪，芍藥之苦平入心推動營鬱，諸藥共用以奏其工。此外亦可以五苓散健脾升清陽治頭痛，如<<傷寒論>>曰:「霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。」
案例舉隅（虛寒與實寒性頭痛）：韓小姐，四十二歲，主訴已偏頭痛數年，到冬天尤甚，成藥越吃越重，尤其是感冒藥水，整箱整箱的買，深感如此下去不是辦法，經友人介紹，遂來本院治療。望其面色微蒼白而黃，舌淡紅苔微白，脈虛，並有怕冷、四肢冰冷、便軟、腹脹、喜熱飲等症狀，診斷為虛寒性頭痛，處方濃縮科學中藥四逆湯，一星期後回診，症狀逐漸緩解，如此回診數次，已漸漸不用再服用大量成藥。
說明：<<傷寒論>>：「病發熱頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當溫其裡，宜四逆湯。」說明了若患者有陽虛，造成陰邪阻滯，產生頭痛情形，可治以附子以溫陽散陰霾，乾薑溫中，甘草和中。根據筆者臨床經驗，有些虛寒性頭痛患者可治以附子湯，亦有一定療效，以附子溫陽，人參、茯苓、白朮健脾，白芍和營，諸藥共奏治偏頭痛之功。此外根據<<傷寒論>>：「乾嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。」對於實寒性頭痛的治療會有一定療效，若虛象明顯者可再加真武湯合用之（治以本虛標實之法），以其中之附子溫陽，人參、茯苓、白朮健脾升清陽，生薑調衛，白芍和營，甘草、大棗和中，吳茱萸之辛溫散實寒以開陰霾。<<素問‧奇病論>>曰:「人有病頭痛，以數歲不已……，當有所犯大寒，內至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛。」說明了風寒邪犯，造成機體陽虛產生頭痛的情形。
案例舉隅（熱性頭痛）：孫先生，三十二歲，患頭痛已數年，服用許多西藥，均只得到暫時的緩解，時好時壞，遂來本院就醫，初步根據辨病論治的觀念處方以葛根湯加附子，效果不彰反痛劇。再詳加問診，發現其工作於高溫的環境多年，每至工作場所則病症加重，夏天尤劇，勞累更張，並且有口乾舌燥喜冷飲，汗出多的情形，望其舌質紅苔薄白，脈洪大微無力，故治以熱盛傷氣的觀念，處方以濃縮科學中藥白虎加人參湯，痛症逐漸緩解，發作次數減少。
亦曾治療類似以上情形的患者，但其抱怨便秘情形較重，且有手足濈然汗出表現，飲熱更盛，望其舌質紅苔黃，脈浮數有力，遂處方以大承氣湯，酒大黃二錢（後下），厚朴、枳實各二錢，芒硝一錢（沖服），痛症亦得到一定之緩解。白虎承氣系列除對熱性頭痛的治療有一定療效之外，許多報導指出，其對有些腦膜炎亦起著一定的療效。
說明：<<素問‧腹中論>>曰︰「病熱而有所痛者，何也？歧伯曰︰病熱者，陽脈也，以三陽之動也。……夫陽入於陰，故病在頭與腹，乃腹脹而頭痛也。」，<<傷寒論>>在此觀念下亦有類似見解而提出方藥，其曰：「傷寒不大便六、七日，頭痛有熱者，與承氣湯。」
<<石室秘錄‧偏治法>>:「頭痛……，邪火衝於腦，……若止治風，則痛更甚。」以上均說明了熱盛造成頭痛的情形。<<丹溪心法‧頭痛>>曰：「頭痛多主於痰，痛甚者火多。」亦有類似說明。對此，<<明醫雜著‧頭痛>>曰:「久頭痛，略感風寒便發。寒月須重綿厚帕包裹者，此屬鬱熱，本熱而標寒。世人不識，率用辛溫解散之藥，暫時得效，誤認為寒，殊不知其本有鬱熱，毛竅常疏，故風寒易入，外寒束其內熱，閉逆而為痛。……惟當瀉火涼血為主，而佐以辛溫散表之劑，以從法治之，則病可癒而根可除也。」說明了鬱熱產生頭痛的情形，不可只用桂枝湯、麻黃湯或葛根湯等辛溫解散之藥，其稱「惟當瀉火涼血為主，而佐以辛溫散表之劑。」由此說明了大青龍湯治療頭痛的情形，筆者於臨床上使用此方，亦治癒不少頭痛。
案例舉隅（瘀血性頭痛）：劉小姐，二十六歲，主訴頭痛六年，反覆發作，易緊張焦慮，伴有不易入睡，多夢的病症，來本院診治，望其面容晦滯唇暗，舌紅微暗兩絡紫，脈弦微有力，再詳細問診，發現其經行紊亂，且有經痛情形，平時則有少腹痛表現，經給予桃核承氣湯一星期後，頭痛情形有改善，再回診數次，月經來潮，且經痛情形亦減緩。
說明：<<傷寒論>>：「太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者癒，其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。」桃核承氣湯為膀胱蓄血的方子，本方以桃仁之苦平入心通血脈，大黃、芒硝之苦寒入心推動營血之熱鬱，桂枝之辛溫通陽和營，甘草和中，諸藥共用，驅散營血之阻滯。除桃核承氣湯之外，筆者亦常用桂枝茯苓丸或血府逐瘀湯治療瘀血頭痛（如<<醫林改錯‧頭痛>>曰:「查患頭痛者無表證，無裡證，無氣虛，痰飲等症，忽犯忽好，百方不效，用此方(血府逐瘀湯)一劑而癒。」）部份患者有不錯之療效。
結論：總結以上經方治頭痛諸方，還以宣肺、健脾、溫陽、清熱、活血等方向為主。宣肺的用方，根據痛症程度由輕到重為桂枝湯（營衛鬱滯較重者可治以麻黃湯）、栝蔞桂枝湯、桂枝湯加葛根、葛根湯、葛根湯加附子；桂枝去桂加茯苓白朮湯則為健脾之方，亦可治以五苓散；屬陽虛者則可治以四逆湯、附子湯（溫陽健脾）；屬實寒者則治以吳茱萸湯；真武湯則為溫陽健脾宣肺之方；若屬熱盛者可治以白虎承氣系列，亦可治以大陷胸丸，如<<傷寒論>>曰：「結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。」方中以大黃、芒硝、葶藶子清熱，杏仁益血絡；屬血瘀者則可治以桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯。此外若屬寒熱夾雜之頭痛則可治以小柴胡湯，如<<傷寒論>>曰：「傷寒四、五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。」其病狀亦類似<<素問‧臟氣法時論>>所述:「肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒……，氣逆則頭痛。」
除用藥之外，仲景亦提供了針灸的治療，如<<傷寒論>>曰：「太陽與少陽併病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發汗。」「太陽少陽併病，心下鞭，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。」
補充後世醫家治療頭痛的觀念：<<諸病源候論‧頭面風候>>曰:「頭面風者，是體虛，諸陽經脈為風所乘也。諸陽經脈，上走於頭面，運動勞役陽氣發泄，腠理開而受風，謂之首風。病狀頭面多汗惡風，病甚則頭痛。」「又新沐中風，則為首風。又新沐頭未乾，不可以臥，使頭重身熱，反得風，則煩悶。…飽食仰臥久，成氣病頭風。飽食沐髮，作頭風。」對頭痛產生的病因病機作了一定的說明。<<外台祕要‧頭風及頭痛方>>曰:「體虛陽經脈為風所乘」則說明了其產生的病機。
<<東垣十書‧內外傷辨惑論>>曰:「內證頭痛，有時而作，有時而止；外感頭痛，常常有之，直須傳入裏實方罷，此又內外證之不同者也。」其以發作期間與頻率區別了內傷與外感之頭痛。
<<醫宗必讀‧頭痛>>曰:「須知新而暴者，但名頭痛，深而久者，名為頭風。」，<<證治準繩>>曰:「醫書多分頭痛，頭風為二門，然一病也，但有新久去留之分耳。」以暫病者稱頭痛，久病者稱頭風。
<<景岳全書‧頭痛>>:「凡診頭痛者，當先審久暫，次辨表裏。蓋暫痛者，必因邪氣，久病者，必兼元氣。……凡外感頭痛，當察三陽厥陰…太陽在後，陽明在前，少陽在側，此又各有所主，亦外感之所當辨也。至若內傷頭痛，則不得以三陽為拘關。」說明了頭痛的治療準則。